介護記録の上手な書き方とは？ 書き方のコツと注意点
介護の仕事をする上では、介護記録を書くことが必要不可欠で、適切な介護を提供するうえでの大切なツールでもあります。しかし、仕事に慣れないうちは何を書いていいのかわからなかったり、いつも同じ内容になってしまったりして、悩んでしまうことも多いようです。実は介護記録は、書く目的とコツさえつかめば、すらすら書けるようになるもの。この記事でお伝えしますので、どうぞ参考にしてください。
介護記録とは？
まず押さえておきたいのは、介護記録の作成と保存は、介護保険法において義務付けられているということ。介護の仕事に携わったら、必ず介護記録を書かなければならないということです。ただ、体裁や書き方に決まりはなく、事業所によって手書きのこともあれば、パソコン、タブレット端末を使うこともあります。
書く内容は、介護者が利用者に対してどのようなサービスを提供したかと、その経緯や経過がメインですが、実は介護記録は大きく4つの役割を担っています。その役割を理解すると、何を書けばいいかが見えてくるはずです。逆に言うと、役割を理解せずに書くと的はずれになってしまうかもしれないということ。4つの役割についてしっかり理解を深めておきましょう。
スタッフの間で情報を共有する
介護の現場では、介護士のほか、理学療法士、看護師、医師など、多くのスタッフが協力して、ひとりの利用者さんに関わります。全員が同じ情報を共有していないと、適切かつ統一された介護サービスを提供することができません。誰もが同じように利用者さんのことを把握できるツール、それが介護記録なのです。
適切なケアプランの作成する
具体的な介護の内容、目標を決定する「ケアプラン」の作成には、介護記録が重要な資料となります。どのような介護サービスを提供したのか、それを受けた利用者さんの反応や変化はどうだったのかということがわかれば、よりよいかたちで利用者さんをサポートするプランを組むことができるからです。
利用者さんやご家族とのコミュニケーションをはかる
ご家族から利用者さんの様子を尋ねられたときも、介護記録があれば正確に伝えることができます。
また、利用者さんの介護をするときも、記録が残されていれば、その話題をもとにコミュニケーションを深めるとことができます。
事故などが起きたときの証明にする
思わぬ事故が起きること、それにより訴訟を起こされることも、ないとは言い切れません。そのようなとき、実際に介護現場でのスタッフの対応の様子を客観的な事実として提示する必要があります。介護記録は、そういった事態の備えでもあるのです。
何も記録がないと、曖昧な記憶をたどるしかなく、さらには、ひとりひとりの言うことが違ってしまうという可能性もあります。そのような事態を回避するためにも、介護記録は必要不可欠なのです。
介護記録の書き方のルール
ルールとして守りたいのは、まず日付や時間を正確に記すこと、記入者の名前をはっきり記すこと。そして、事実をわかりやすく正確に書くことです。
わかりやすく書くためのコツは、事実を正確に記録することです。
具体的には「利用者さんからの要望や訴え→そのときの利用者さんの状態→具体的な対応や対処→その対応や対処をした理由→その結果、利用者さんがどうなったか」という流れを意識してみましょう。順を追って書くと、自分自身の対応の振り返りにもなります。
事実を記載したうえで、担当者として気づいたこと、提言したいことがあったら書き添えておいてください。その情報がほかのスタッフにとって役立つこともあるはずです。ただし書く際は、個人的な考えや情報であることをきちんと区別して書くことがポイントです。そうすれば読む人を混乱させることがありません。
また厳密なルールというわけではありませんが、略語や難しい専門用語などはなるべく使わないことを心がけましょう。利用者さんやご家族、地域の福祉担当者から介護記録を読ませてほしいとの要望が出ることもあります。そのようなとき、略語や専門用語が多くては、意味が通じません。介護記録は、誰が読んでもわかる内容であることが大切です。
介護記録を書く時のポイント
最後に、介護記録をうまくまとめるためのポイントを2点、お伝えします。
事前に何を書くのか、テンプレートを作っておく
先ほどお伝えした「利用者さんからの要望や訴え→そのときの利用者さんの状態→具体的な対応や対処→その対応や対処をした理由→その結果、利用者さんがどうなったか」のように、自分なりに記録しやすいテンプレートを作っておきましょう。テンプレートがあれば、それに沿って記録すればいいので、あれこれ悩まずに書くことができます。
メモを取り最後に介護記録を書く
専用のメモ帳をエプロンのポケットに入れ、何かあったら時刻とともに簡単にメモをとっておきましょう。覚え書き程度で大丈夫です。業務が終了したら、そのメモを見ながら介護記録をまとめればOKです。記憶に頼ると、ヌケモレが生じやすくなりますが、メモがあれば安心。メモを取ることを習慣にしてしまいましょう。
介護記録は、介護の現場で重要な役割を果たします。だからと言って、「うまく書こう」などと思う必要はありません。介護記録の役割やポイントを理解し、何のために書くのかをいつも念頭に置いておけば大丈夫です。そのためには、メモをこまめにとることがコツ。メモを見ながら書けば、誰にでもわかりやすい介護記録が書けるようになりますよ。